Teknologiset läpimurrot muuttavat sydämen vajaatoiminnan hoitoa - mutta epäilyksiä on edelleen siitä, kuinka monta ihmistä hyötyy lähitulevaisuudessa.

R. Morgan Griffin

Implantoitavia laitteita on käytetty vuosikymmeniä sydänsairauksien hoitoon. Ensimmäinen sydämentahdistin istutettiin yli 40 vuotta sitten, ja implantoitavia defibrillaattoreita käytettiin ensin 1980-luvun alussa. Viime vuosina on kuitenkin nähty, että sekä sydämen vajaatoiminnan testauksessa käytettävien laitteiden tyypit että asiantuntijoiden optimismi niiden käyttökelpoisuudesta ovat lisääntyneet.

"Monet suuret edistysaskeleet, joita olemme tehneet sydämen vajaatoiminnan hoidossa viime vuosina, ovat olleet laitteita", sanoo Marvin A. Konstam, MD, sydän- ja verisuonikehityksen johtaja Tufts-New England Medical Centerissä . "Se on jännittävä aika."

Eric Rose, MD, on samaa mieltä. "Asiat ovat dramaattisesti erilaiset viimeisten viiden vuoden aikana", sanoo Columbian yliopiston lääkäreiden ja kirurgien korkeakoulun kirurgisen osaston osasto. "Esimerkiksi unelma käyttää koneita pitkäaikaisille tukipotilaille, joilla on loppuvaiheen sydämen vajaatoiminta, on nyt todellisuutta."

Mutta Rose, joka johti yhden sellaisen implantin tutkimusta, jota käytettiin sydämen vajaatoiminnassa - vasemman kammion apulaite - on leuto hänen innostuksessaan. "Se on todellisuus, mutta minun pitäisi sanoa, että se on todellisuus, jossa on keskinkertaisia ​​tuloksia tässä vaiheessa", hän kertoo. "Se on edelleen parannus Jumalan kamalaa, mikä on ennuste aiemmin."

Laitteiden edistyminen on vaikuttavaa, mutta kaikki asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että olemme vain niiden kehityksen alkuvaiheessa. On vielä nähtävissä, kuinka laajasti ja kuinka nopeasti nämä pelastavat implantit tulevat saataville rutiininomaisen sydämen vajaatoiminnan hoitoon.

Koska sydämen vajaatoiminta ei sinänsä ole erityinen sairaus, vaan pikemminkin sairaus, joka johtuu muista sairauksista, on kehitetty erilaisia ​​lähestymistapoja tilan hoitamiseksi. Jotkut ovat peräisin tutusta sydämentahdistimesta, toiset laitteista, jotka on suunniteltu pysäytyskaapiksi ennen sydänsiirtoa.

Implantoitavat kardiovaskulaariset defibrillaattorit (ICD)

ICD: tä käytetään sydämen vajaatoimintaan, kun henkilön katsotaan olevan suuri riski kuolla epänormaalista sydämen rytmistä, jota kutsutaan äkilliseksi sydämen kuolemaksi. Se on pieni laite, joka istutetaan rintaan ja seuraa jatkuvasti sydämen rytmiä. Jos ICD havaitsee vaarallisen epänormaalin sydämen rytmin, se antaa sydämelle sisäisen sähköiskun, joka on vastaava, kun se on järkyttynyt kehon ulkopuolella olevista melkoista, mikä toivottavasti palauttaa normaalin sydämen rytmin.

Jatkui

Koska sydämen kuolema, joka johtuu kuolemaan johtavista, epänormaaleista sydämen rytmeistä, aiheuttaa noin 50% kaikista sydäntä koskevista kuolemista, ICD-potilaalla on valtava potentiaali. Eräässä hiljattain tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että ICD: t pienensivät äkillistä sydämen kuolemaa sitä vaarantavilla ihmisillä, kuten sydänkohtaus tai sydämen vajaatoiminta - yli 50%.

Tietenkin on olemassa haittapuoli ICD: n saamiselle sydämen vajaatoiminnassa: Jos kokemus, että rintakehä on järkyttynyt, ei ole miellyttävä, olet oikeassa. Vaikka jotkut raportoivat vähäisestä epämukavuudesta, toiset pitävät sitä erittäin tuskallista ja ahdistusta herättävää. Tämä on erityisen hankala ihmisille, joilla on usein tämän mahdollisen kuolemaan johtavan epänormaalin sydämen rytmin jaksoja.

"On ollut joitakin tutkimuksia että osoittivat, että kahden shokin saamisen jälkeen ihmisten ahdistus meni korkealle," sanoo Susan J. Bennett, DNS, RN, professori Indianan yliopiston hoitokoulussa ja erikoislääkäri sairauden hoitoon. "Mutta toinen asia, joka tapahtuu, on se, että jotkut potilaat, jotka saavat järkyttyä, ovat kiitollisia, koska he tietävät, että laite toimii ja he tietävät, että se pelasti heidän elämänsä."

ICD: t voidaan implantoida yksin, mutta ne on myös yhdistetty muihin laitteisiin, kuten sydämen uudelleensynkronointihoitoon, sydämen vajaatoiminnan hoitoon.

Sydämen uudelleensynkronointiterapia (CRT)

Sydämen uudelleensynkronointihoito on uusi ja lupaava hoito. "Synkronointihoito on suurin sydämen vajaatoiminnan tarina", sanoo Konstam, joka on myös Amerikan sydämen vajaatoiminnan johtaja.

Joillakin sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla sähköiset signaalit, jotka koordinoivat eri sydämen kammioiden pumppausta, muuttuvat epätasaisiksi, jolloin sydän ei pysty pumppaamaan verta tehokkaasti. Lisäksi jo heikentynyt sydän tuhoaa energiaa taistelemalla itseään vastaan.

CRT-laitteet tuottavat sähköisiä impulsseja sekä oikeaan että vasempaan kammioon - kaksi suurta sydämen pumppauskammioon - palauttavat sydämen kahden puolen välisen koordinaation ja parantavat sen toimintaa.

Michael R. Bristow, MD, PhD, Denverin Coloradon yliopiston terveystieteiden keskuksesta osallistui yhteen suurimmista CRT-tutkimuksista, joita koskaan tehtiin. Tulokset julkaistiin toukokuun 2004 numerossa New England Journal of Medicine. Osallistujat, kaikki, joilla oli pitkälle edennyt sydämen vajaatoiminta, jaettiin kolmeen ryhmään: Ensimmäinen ryhmä sai parhaan lääkehoidon - beetasalpaajan, ACE: n estäjän ja diureetin - kun taas toinen ja kolmas ryhmä saivat lääkehoitoa plus joko CRT-laite tai CRT-laite, jossa on defibrillaattori (nämä kaksi laitetta ovat nyt yhdessä laitteessa). Tutkijat havaitsivat, että CRT: n lisääminen hoitoon pelkästään aggressiiviseen lääkehoitoon verrattuna pienensi kuoleman riskiä 24%. CRT: n yhdistäminen defibrillaattoriin (nämä kaksi laitetta ovat nyt yhdessä laitteessa) vähentivät kuolemantapauksia 36%.

"CRT saa sinut tuntemaan olosi paremmin, pitää sinut ulos sairaalasta ja antaa sinulle paremman elämänlaadun", Bristow kertoo.

Jatkui

Vasemman kammion apuvälineet (LVAD)

Aiemmin loppuvaiheen sydämen vajaatoimintaa sairastavien ihmisten oli luotettava transplantaation toivoon. Vasemman kammion apuvälineet (LVAD) suunniteltiin alun perin "silta" -hoitoon, jotta autetaan ihmisiä, joilla oli heikko vasemman kammion - tärkein pumppauskammio - hengissä, kun he odottivat sydänsiirtoa.

LVAD: itä istutetaan, pumppumaiset laitteet, jotka auttavat heikentynyttä sydäntä verenkierrossa. Vaikka LVADit liitettiin alun perin sairaaloissa suuriin ohjauspaneeleihin, uudemmat laitteet ovat pienempiä ja suljettuja, jolloin potilaat voivat lähteä sairaalasta ja mennä kotiin pienellä ulkoisella laitteella ja akulla. LVAD: itä käytetään yleensä ihmisillä, jotka eivät ole oikeutettuja sydänsiirtoihin, yleensä iän vuoksi.

Vaikka transplantaatit ovat erittäin tehokas sydämen vajaatoiminta, mahdollisuudet saada ne rajoitetaan luovuttajien saatavuuden vuoksi. Vain noin 2500 ihmistä USA: ssa saa sydämensiirron joka vuosi, kun taas odotuslistalla on paljon enemmän; sydämen vajaatoiminta aiheuttaa vuosittain 50 000 kuolemantapausta, ja se johtaa vielä 250 000 kuolemaan. Mekaaninen laite, kuten LVAD, joka ei luota luovuttajiin, voisi tehdä valtavan eron sydämen vajaatoiminnassa.

Columbia Presbyterian Medical Centerissä sijaitsevan Columbian yliopiston lääkäreiden ja kirurgien kirurgian osaston johtaja Eric A. Rose testasi LVAD: n tehokkuutta potilailla, joilla oli loppuvaiheen sydämen vajaatoiminta - 68 kun LVAD: itä oli istutettu ja 61: lle annettiin tavanomainen hoito. Kahden vuoden kuluttua LVAD: ien osoitettiin olevan erittäin tehokkaita ja vähentävät kuolemantapauksia 47%.

Mahdollisesti LVAD: iden yksi lupaavimmista näkökohdista on se, että he voivat todella levätä sydäntä, jolloin se voi toipua; tällaisissa tapauksissa laite voidaan poistaa.

"Monilla tavoilla se ei ole odottamatonta", sanoo John Watson, MD, joka oli LVAD-tutkimuksen projektipäällikkö. "Yksi alkuperäisistä tavoista hoitaa sydämen vajaatoiminta oli sängyn levossa, ja jotkut ihmiset toipuivat. Se on kuin luun asettaminen valettuun, jolloin sydämen aika paranee."

Rose on kuitenkin varovainen. "Mielestäni vaikutus on yliarvioitu", hän sanoo. "Olen nähnyt ihmisiä, jotka voivat poistaa heidän LVAD: itään, mutta olen nähnyt muita, joiden sydämet epäonnistuvat jälleen. Mielestäni menestys on pikemminkin poikkeus kuin sääntö, ja kaikki riippuu sydämen mekanismista. epäonnistuminen ensinnäkin. "

Rose uskoo, että LVAD-tekniikka sydämen vajaatoiminnan hoitoon paranee ja laajenee ajan myötä.

"Uskon, että LVAD-käyttö on samanlainen kuin munuaisdialyysi," sanoo Rose. "Kun dialyysi otettiin ensimmäisen kerran käyttöön 1960-luvulla, sitä pidettiin vain sillana munuaissiirtoon. Mutta kun teknologia kehittyi, se on tullut siihen pisteeseen, jossa ihmiset voivat elää dialyysi vuosikymmeniä."

Jatkui

Implantit kaikille?

Monien mielestä suurin este laitteiden laajalle levittämiselle sydämen vajaatoiminnassa on sen kustannukset. Huumeiden hoito on ehdottomasti halvempaa, ja lyhyellä aikavälillä useimpia sydämen vajaatoimintaa sairastavia henkilöitä hoidetaan todennäköisesti lääkkeillä eikä laitteilla. Laitteiden kustannukset laskevat kuitenkin todennäköisesti asiantuntijoiden mukaan.

"Jos sinulla on jotain tätä tehokasta tässä suuressa markkinassa, jossa useampi kuin yksi yritys tekee laitteita", Bristow sanoo, "kustannukset laskevat."

Monet asiantuntijat huomauttavat, että lääketieteellisiin läpimurtoihin liittyy aina huolta kustannuksista. "Ihmiset sanoivat samaa sepelvaltimon ohitusleikkauksesta, sydämentahdistimista ja defibrillaattoreista", sanoo Watson, National Heartin, Lung and Blood Institutein sydän- ja verisuonitautien osaston kliinisen ja molekyylilääketieteen ohjelma. "Kustannustehokkuusanalyysin mukaan sydämentahdistimet ja implantoitavat defibrillaattorit osoittavat, että ne säästävät pitkällä aikavälillä rahaa."

Yhteiskunnana voi olla myös silmiinpistävä näkemys lääketieteellisten kustannusten arvioinnista. "Meillä on epätarkoituksenmukainen tapa tarkastella näiden laitteiden hintalappuja", sanoo Jay N. Cohn, MD, Minnesotan yliopiston lääketieteellisen koulun lääketieteen osastolta. "Kyllä, LVAD saattaa maksaa paljon, mutta yhden hengen säästäminen turvatyynyllä maksaa 25 miljoonaa dollaria. Se on rahaa veroista, jotka me kaikki maksamme turvatyynyjen sijoittamiseksi jokaiseen uuteen autoon, eikä kukaan nosta kulmakarvaa siihen."

Rose on samaa mieltä ja väittää, että suuret kustannukset riippuvat käytetyistä vertailuista. "Jos verrataan LVAD: n istuttamista tuhkarokkorokotteen antamiseen, LVAD tulee olemaan paljon edullisempi", hän sanoo. "Mutta on olemassa muitakin menettelyjä, jotka ovat hyväksyneet, kuten aivokasvainten radiokirurgia, jotka ovat jopa kalliimpia."

Kustannukset ovat kuitenkin vakava este juuri nyt, ja paljon riippuu siitä, millaisia ​​vakuutusyhtiöt tarjoavat. Kun yhä useampia laitteita kehitetään, asiantuntijat pyrkivät kehittämään parempia tapoja selvittää, kuka niistä hyötyy eniten.

Jatkui

Laitteen käsittelyn tulevaisuus

Bristow sanoo, että CRT on vain ensimmäinen aalto uusista laitteista, jotka on suunniteltu sydämen vajaatoiminnan eri puolille.

"He työskentelevät mitä tahansa, mitä voit kuvitella", hän sanoo. Hän mainitsee laitteet, jotka fyysisesti hillitsevät sydäntä laajentumasta - prosessista, joka johtaa sydämen vajaatoiminnan pahenemiseen - ja toisiin, jotka korjaavat vuotavat sydänventtiilit.

Laitteet, kuten LVAD: t, voivat tulevaisuudessa antaa katseen sydämen vajaatoimintaan hoidon loppuvaiheessa. Vaikka tarinoita täysin keinotekoisista sydämistä yleensä tarttuvat otsikoihin, tällaisilla laitteilla on tällä hetkellä rajallinen käyttö. "Koko keinotekoisen sydämen ongelma on se, että niin tyylikäs kuin ne ovat tulleet, niiden on edelleen oltava täysin virheettömiä", Rose sanoo.

LVADit, jotka käyttävät teknologiaa sydämen luonnollisen toiminnan täydentämiseksi, voivat olla realistisempi lähestymistapa lähitulevaisuudessa. "" Se on paras tapa parantaa näiden ihmisten elämänlaatua ", Watson kertoo." Vaikka puhumme siitä paljon, mahdollisuutemme tehdä bioninen henkilö on edelleen melko kaukana. "

Vaikka laitteita verrataan toisinaan huumeiden kanssa kustannustensa vuoksi, monet asiantuntijat pitävät sitä harhaanjohtavana vertailuna. Sen sijaan kehitetään laitteita ja lääkkeitä yhdessä sydämen vajaatoiminnan hoitamiseksi. Esimerkiksi Bristow osallistui CRT: hen, koska se ei ollut luontainen kiinnostus mekaanisiin laitteisiin, vaan koska hän ajatteli, että CRT: llä oli potentiaalia parantaa sydämen vajaatoimintaa lääkkeillä, joita kutsutaan beetasalpaajiksi.

Watson on samaa mieltä ja uskoo, että sydämen vajaatoiminta sekä lääkkeillä että laitteilla on tärkeää. "Toistaiseksi en kuitenkaan usko, että olisi ollut riittävästi yhteisiä ponnisteluja huumeiden yhdistelmän tutkimiseksi laitteisiin", hän sanoo. "Useimmat oikeudenkäynnit pyrkivät tarkastelemaan yhtä tai muuta."

Laitteet voivat osoittautua hyödyllisiksi työkaluiksi lupaavien uusien sydämen vajaatoimintamenettelyjen, kuten solujen istutuksen tai geeniterapian, toteuttamisessa. "Mitä me nyt teemme, kutsutaan passiiviseksi sillaksi elpymiseen, jossa laitamme LVAD: n ja toivomme, että mikä tahansa, mikä on väärin sydämessä, toimii luonnollisesti itseään," sanoo Rose. "Luulen, että mitä näemme tulevaisuudessa, on aktiivinen silta elpymiseen, jossa laitamme laitteen sisään, ja annamme soluja tai geenejä tai uusia tai jopa vanhoja lääkkeitä sydämen korjaamiseksi. toimii, laite voidaan poistaa. "

Jatkui

Laiteterapiaa käytettäessä on varmaa kaksi asiaa: Seuraava vuosikymmen tuo mukanaan uusia laitteita sydämen vajaatoiminnan hoitoon, ja ne ovat huomattavasti pienempiä ja hienostuneempia kuin nyt saatavilla olevat.

"Luulen, että olemme todella päässeet sydämen vajaatoiminnan aikakauteen", Bristow sanoo. "Ja uskon, että useilla rintamilla saavutetaan nopea edistyminen seuraavien viiden tai kymmenen vuoden aikana."

Alun perin julkaistu huhtikuussa 2003.

Päivitetty lääketieteellisesti 30. syyskuuta 2004.

LÄHTEET: Bristow, M. New England Journal of Medicine, 20. toukokuuta 2004; vol 350: s. 2140-2150. Susan J. Bennett, DNS, RN, Indiana-yliopiston hoitotyön koulun professori, Indianapolis; sidoksissa oleva tiedemies, Indiana University Center for Aging Research. Michael R. Bristow, MD, PhD, Coloradon yliopisto, Health Sciences Center, Denver, Colorado; COMPANION-tutkimuksen toinen puheenjohtaja. Jay N. Cohn, MD, Minnesotan yliopiston lääketieteellisen laitoksen lääketieteen laitos, sydän- ja verisuoniryhmä, Minneapolis, Minnesota; Amerikan sydämen vajaatoimintayhdistyksen presidentti. Marvin A. Konstam, MD, New England Medical Centerin kardiologian päällikkö; Sydän- ja verisuonikehityksen johtaja, Tufts-New England Medical Center; Amerikan sydämen vajaatoimintayhdistyksen johtaja.Bertram Pitt, MD, Michiganin yliopiston sisätautien professori; EPHESUS- ja RALES-kokeiden johtava tutkija. Eric A. Rose, MD, Columbian yliopiston lääkäreiden ja kirurgien kirurgian kirurgian osaston puheenjohtaja; Kirurgi-päällikkö, Columbian Presbyterian Medical Center, New York-Presbyterian Hospital; REMATCH-kokeilun johtava tutkija. John Watson, MD, National Heart-, Lung and Blood Institute -ryhmän kliinisen ja molekyylilääketieteen ohjelman johtaja; REMATCH-oikeudenkäynnin projektipäällikkö.