Hammaslääkärivakuutusohjelmat vaihtelevat suuresti. Sinun pitäisi tietää, miten suunnitelmasi on suunniteltu, koska tämä voi merkittävästi vaikuttaa suunnitelman kattavuuteen ja taskukustannuksiin.

Vaikka suunnitelmien yksilölliset ominaisuudet voivat vaihdella, yleisimmät mallit voidaan ryhmitellä seuraaviin luokkiin:

• Suorat korvausohjelmat korvaavat potilaille ennalta määrätyn prosenttiosuuden hammashoitoon käytetystä dollarimääräisestä kokonaismäärästä hoitokategoriasta riippumatta. Tämä menetelmä ei yleensä sulje pois peittoa, joka perustuu tarpeelliseen hoitoon, antaa potilaille mahdollisuuden mennä valittuun hammaslääkäriin ja antaa potilaalle kannustimen työskennellä hammaslääkärin kanssa kohti terveitä ja taloudellisesti järkeviä ratkaisuja.
• "Tavalliset, tavalliset ja kohtuulliset" (UCR) ohjelmat antavat potilaille yleensä mahdollisuuden mennä valitsemansa hammaslääkäriin. Näissä suunnitelmissa maksetaan tietty prosenttiosuus hammaslääkärin maksusta tai suunnitelman ylläpitäjän "kohtuullisesta" tai "tavanomaisesta" maksurajasta sen mukaan, kumpi on pienempi. Nämä raja-arvot ovat seurausta suunnitelman ostajan ja kolmannen osapuolen välisestä maksusopimuksesta. Vaikka näitä raja-arvoja kutsutaan "tavallisiksi", ne saattavat heijastaa tai eivät tarkasti vastaa hammaslääkärin maksamia maksuja. Hallituksen sääntelyssä on laaja vaihtelu ja se, miten suunnitelma määrittää "tavanomaisen" maksutason.
• Taulukko- tai aikatauluohjelmat määrittelevät luettelon katetuista palveluista, joilla on määrätty dollarin määrä. Tämä dollarin määrä edustaa juuri sitä, kuinka paljon suunnitelma maksaa niistä palveluista, jotka katetaan, riippumatta hammaslääkärin perimästä maksusta. Annoksen ja hammaslääkärin maksun välinen erotus laskutetaan potilaalle.
• Capitation-ohjelmat maksavat hammaslääkäreille kiinteän määrän (yleensä kuukausittain) perheen tai potilaan kohdalla. Vastineeksi hammaslääkärit suostuvat antamaan potilaille tiettyjä hoitomuotoja veloituksetta (joidenkin hoitojen kohdalla voi olla potilasrahoitusta). Maksettu pääomapalkkio voi poiketa suuresti siitä määrästä, jonka suunnitelma sisältää potilaan todellisen hammashoidon.

Hampaiden vakuutussuunnitelmien ymmärtäminen

Kustannusten ennalta määrittely

Jotkut hammaslääkärivakuutussuunnitelmat kannustavat sinua tai hammaslääkäriäsi toimittamaan hoitoehdotuksen suunnitelman ylläpitäjälle ennen hoidon saamista.Tarkastelun jälkeen suunnitelman ylläpitäjä voi määrittää: potilaan kelpoisuuden; tukikelpoisuuskausi; palvelut; potilaan tarvittava yhteismaksu; ja maksimirajoitus. Jotkin suunnitelmat edellyttävät etukäteen määrättyä dollarin määrää ylittävää hoitoa. Tätä prosessia kutsutaan myös ennakkoratkaisuksi, ennakkotarkastukseksi, esikäsittelyksi tai ennakkolupaksi.

Jatkui

Vuotuiset edut

Kustannusten hillitsemiseksi hammaslääkärivakuutusohjelma voi rajoittaa etuja menettelyjen lukumäärällä ja / tai dollarin määrällä tiettynä vuonna. Useimmissa tapauksissa, erityisesti jos olet saanut säännöllistä ennaltaehkäisevää hoitoa, nämä rajoitukset mahdollistavat riittävän kattavuuden. Tietäen etukäteen, mitä ja kuinka paljon suunnitelma sallii, sinä ja hammaslääkäri voi suunnitella hoitoa, joka minimoi taskukustannukset ja maksimoi etuussuunnitelman tarjoaman korvauksen.

Vertaisarviointi riitojen ratkaisemiseksi

Monet hammaslääkärivakuutussuunnitelmat tarjoavat vertaisarviointimekanismin, jonka avulla voidaan ratkaista kolmansien osapuolten, potilaiden ja hammaslääkärien väliset riidat, mikä poistaa monia kalliita oikeudenkäyntejä. Vertaisarviointi toteutetaan oikeudenmukaisuuden, yksittäistapausten huomioon ottamisen ja tietueiden, hoitomenettelyjen ja tulosten perusteellisen tarkastelun varmistamiseksi. Useimmat riidat voidaan ratkaista tyydyttävästi kaikille osapuolille.

Hoitovakuutussuunnitelman valinnassa huomioon otettavat tärkeimmät ominaisuudet

Tarkasteltaessa ja vertaamalla hammaslääkärivakuutuksia harkitse seuraavaa, kun määrität, täyttääkö kattavuus hammashoidon tarpeet:

• Antaako suunnitelma sinulle vapauden valita oma hammaslääkäri tai oletko vain vakuutusyhtiön valitsema hammaslääkäri? Jos hammaslääkäri on rajoitettu paneeliin, onko tämä paneeli?
• Kuka valvoo hoitopäätöksiä - sinä ja hammaslääkäri tai hammaslääketieteellinen suunnitelma? Jotkut suunnitelmat saattavat vaatia hammaslääkärit noudattamaan "halvinta vaihtoehtoista hoitoa".
• Sisältyykö suunnitelma diagnostisia, ennaltaehkäiseviä ja hätäpalveluita? Jos on, niin missä määrin?
• Mitä rutiinihoitoa suunnitelma kattaa? Mikä osuus kustannuksista on sinun?
• Mitä suurta hammashoitoa suunnitelma kattaa? Mikä prosenttiosuus näistä kustannuksista on maksettava?
• Mitkä ovat suunnitelman rajoitukset (menettelyn etujen rajoitus tai kuinka monta kertaa menettely katetaan) ja poissulkemiset (kielletään tietyt menettelyt)?
• Aikooko suunnitelma siirtää hammaslääkärit? Voiko hammaslääkärini ja minä valita asiantuntija?
• Voisitko nähdä hammaslääkärin, kun tarvitset ja aikataulun mukaiset tapaamisajat?
• Kuka on oikeutettu kattamaan suunnitelman ja milloin kattavuus tulee voimaan?

Hammaslääkäri ei osaa vastata tiettyihin kysymyksiin hammaslääkärivakuutussuunnitelmastasi tai ennustaa, minkä tason kattavuus tietyllä menettelyllä on. Kukin suunnitelma ja sen kattavuus vaihtelevat neuvoteltujen sopimusten mukaan. Jos sinulla on kysyttävää kattavuudesta, ota yhteyttä työnantajan etuusosastoon, hammaslääkärin vakuutussuunnitelmaan tai terveyssuunnitelmasi kolmannen osapuolen maksajaan.

Jatkui

Hammashoitosuunnitelmien rajoitukset

Kustannusten hallitsemiseksi useimmat hammaslääkärivakuutussuunnitelmat rajoittavat tietyn vuoden hoidon määrää. Tämä tapahtuu asettamalla dollarin "korkki" tai rajoittamalla saamiesi etuuksien määrää tai rajoittamalla katettujen palvelujen määrää tai tyyppiä. Jotkut suunnitelmat voivat jättää tietyt palvelut tai käsittelyn kokonaan pois kustannusten alentamisesta. Tiedä erityisesti, mitä palveluja suunnitelma kattaa ja sulkee pois.

Useimmissa hammaslääkärivakuutussuunnitelmissa on kuitenkin tiettyjä rajoituksia ja poissulkemisia, jotka on suunniteltu pitämään hammaslääketieteen kustannukset nousemasta kärsimättä potilasta. Kaikki suunnitelmat eivät sisällä kokeellisia menettelyjä ja palveluja, joita ei suoriteta hammaslääkärin toimesta tai valvonnassa, mutta saattaa olla vähemmän ilmeisiä poissulkemisia. Joskus hammashoito ja sairaanhoitovakuutus voivat olla päällekkäisiä. Lue ja ymmärrä hammashoitosuunnitelmasi ehdot. Sairausvakuutus voi kattaa hammaslääketieteen suunnitelman poissulkemiset.

Huomioitavaa hammasvakuutuksesta

Potilaiden ja hammaslääkärin vakuutussuunnitelman ostajien tulisi vaatia säännöllisesti palkkatasojen tarkistamista varmistaakseen, että UCR tai korvausten taulukot ovat kohtuullisia. Tämä analyysi voi auttaa optimoimaan hyötysi tasoja ja varmistamaan, että käytettyäsi dollaria käytetään viisaasti.

Jos olet katettu kahdella hammashoitosuunnitelmalla, ilmoita pääkäyttäjälle tai operaattorille ensisijaisesta suunnitelmastasi, joka koskee kaksinkertaisen kattavuuden tilaa. Vakuutussuunnitelman etujen koordinointi voi auttaa suojelemaan oikeuksiasi ja maksimoimaan oikeutetut edut. Joissakin tapauksissa saatat taata täyden kattavuuden, jos suunnitelman edut ovat päällekkäisiä, ja saat etua yhdestä suunnitelmasta, jossa toinen suunnitelma sisältää poissulkemisen.

Saattaa olla järkevää valita suunnitelma, jossa asetetaan dollarin tai palvelun rajoituksia, eikä sellaista, joka jättää palvelukategoriat pois. Näin voit saada sinulle parhaiten sopivan hoidon ja osallistua aktiivisesti hammaslääkärin kanssa sellaisten hoitosuunnitelmien kehittämiseen, jotka antavat parhaan ja laadukkaimman hoidon.

Kaikkien hammaslääkärivakuutusten dollarin venyttämiseksi useimmat suunnitelmat tarjoavat potilaille ja ostajille erityisiä hallinnollisia palveluja. Selvitä, onko suunnitelmassasi seuraavat mekanismit, jotka auttavat sinua budjetoimaan, analysoimaan ja kiistämään tarvittaessa hammashoidon kustannuksia.

Seuraava artikkeli

Suun lävistykset: kieli, huuli ja poski

Suunhoito-opas

1. Hampaat ja ikenet
2. Muut suulliset ongelmat
3. Hammashoidon perusteet
4. Hoidot ja leikkaus
5. Resurssit ja työkalut